Zwangserkrankung (Zwangsstörung) und andere Zwänge | Überblick

Zwänge und Zwangserkrankungen sind verbreiteter als früher angenommen und kommen in einem kontinuierlichen Spektrum von harmlosen und oft vorübergehenden „Angewohnheiten“ bis hin zu wirklich krankhaften Denk- und Verhaltensweisen vor. Die echte „Zwangserkrankung“ wird heute als eine sehr ernst zu nehmende und in der Regel schwierig zu behandelnde psychiatrische Erkrankung aufgefasst. Statistisch gesehen ist die Zwangskrankheit die fünfthäufigste psychiatrische Störung, sie tritt interkulturell mit einem nahezu identischen Grundmuster und regional unabhängig mit derselben Prävalenzrate von 1-3% auf. Sie ist nach Kapfhammer (2000, S. 1229) doppelt so häufig wie Schizophrenien oder Panikstörungen! Der Leidensdruck der von einer Zwangserkrankung Betroffenen, die häufig jahre- oder gar jahrzehntelang den Gang zu einem Arzt vermeiden, ist beträchtlich. Im Schnitt vergehen 7 Jahre vom Ausbruch der Zwangs-Erkrankung bis zum ersten Arztbesuch! Es gibt mehrere Gründe dafür, dass der Zwangskranke seine Problematik so lange verheimlicht und zu verbergen trachtet. Einerseits weiss er (im Gegensatz zu Wahnkranken) sehr genau, dass seine Symptomatik völlig unsinnig ist, weshalb er versucht, „selber damit klarzukommen“. Andererseits ist in der Gesellschaft die wirkliche Bedeutung dieser Störung und das wirkliche Ausmass des Leidens der Betroffenen kaum bekannt, sodass von dort her wenig Verständnis zu erwarten ist.

Symptomatik der Zwangserkrankung

Die Haupt-Symptomatik der Zwangserkrankung, die auch massgeblich sind für die diagnostische Klassifizierung nach ICD-10, sind „Zwangsgedanken“ und/oder „Zwangshandlungen„, bei mehr als 90% der Betroffenen finden sich beide Symptome. Kapfhammer (2000, S. 1234) unterscheidet:

• Zwangsvorstellungen („obsessionen„)
  • zwanghaftes Zweifeln (andauerndes und unkorrigierbares Gefühl, Handlungen nicht korrekt und vollständig ausgeführt zu haben)
  • zwanghaftes Denken (endlose Gedankenketten, in die Zukunft gerichtet, ohne aber ein Einlassen auf die wirkliche Zukunft zu ermöglichen)
  • Zwangs-Bilder (lebhafte „Visualisierungen“ von Katastrophenvorstellungen)
  • Zwangsimpulse („Drang zum Vollzug einer Handlung, die trivial, sozial beschämend, störend oder bedrohlich sein kann“)
  • Zwangs-Befürchtungen (unbestimmte Angst vor Kontrollverlust)
• Zwangshandlungen („compulsions„)

Die Störungen hinsichtlich Wahrnehmungsfähigkeit, Bewusstsein, Gedächtnis und Willenskraft bei Zwangskranken sind tiefgreifend. Entsprechend schwerwiegend sind auch die objektiv beschreibbaren Auswirkungen der Störung. Die auftretenden Verzerrungen der Wahrnehmung der Realität trägt während der Zwangssymptomatik bisweilen fast psychotische Züge. Süllwold (in: Süllwold, Herrlich und Volk, 2001) schreibt:

„Die Betroffenen sind sich, von einem bestimmten Zeitpunkt in ihrem Leben an, ihrer Wahrnehmungen und ihres Gedächtnisses nicht mehr sicher, Vorstellungen und gedachte Handlungen verschwimmen, sie sind sich nicht mehr sicher, ihres Verhaltens immer gewahr zu sein: „Wie kann ich sicher wissen, was ich getan habe oder was ich – auch gegen meinen Willen – tun werde. Es konnte und kann unbemerkt von mir geschehen.“ (S. 3)

Inhaltlich lassen sich die Zwangserkrankungen nach Süllwold, Herrlich und Volk (2001) aufgrund von Clusteranalysen in Prägnanztypen unterscheiden:

• Kontaminationsbefürchtungen („Verseuchungs“- oder „Verschmutzungsangst“)
• Der zwanghafte Zweifel (Kontrollbedürfnis)
• Primäre Langsamkeit mit multiplen Zwangshandlungen (selten in Reinform)
• aggressive Zwangsvorstellungen (unabwendbare und wiederkehrende Gedanken, z.B. etwas Grausames getan zu haben oder tun zu müsse

Kapfhammer (2000, S. 1235) nennt die Kategorien:

• Schmutz, Kontamination
  • „Menschliche o.a. Exkremente, Schmutz, Staub, Samen, Menstruationsblut, Keime, Infaktionen“
• Aggression
  • „Körperlicher oder verbaler Angriff auf sich selbst oder andere Personen; Unfälle, Missgeschick, Krieg, Katastrophen, Tod“
• Sexualität
  • „Sexuelle Handlungen an sich oder anderen, inzestuöse Impulse, sexuelle Leistungsfähigkeit“
• Religion
  • „Existenz Gottes, religiöse Praktiken und Rituale, Glaubenssätze, moralische Einstellungen“
• Unbelebt-immateriell
  • „Mathematische Figuren, Zahlen; Schlösser, Sicherheitsvorkehrungen; Ordentlichkeit, Symmetriebestrebungen in der Ausrichtung von Gegenständen usw.“
• Sonstiges
  • „Menschliche Anatomie, historische Fakten, Melodien usw.“

„Kontrollzwang“ und „Waschzwang“ sind statistisch gesehen die beiden häufigsten Zwangshandlungen. Es gibt aber auch andere häufige Zwangshandlungen, etwa „Redezwang“, „Fragezwang“, Zwang, etwas berühren zu müssen etc..Gefährliche Zwangsimpulse werden eigentlich nie in die Tat umgesetzt. Faust (1995, S. 472) nennt Zwangskranke unter diesem Aspekt auch „ständig untätige Täter“. Zwangserkrankungen kommen häufig gemeinsam mit anderen psychischen Störungen vor. Mehr als 50% der Erkrankten weisen zusätzlich Symptome aus anderen Störungsgruppen auf. Häufig ist die Kombination mit Depressionen oder mit bereits prämorbid vorhandenen Persönlichkeitsakzentuierungen. Es besteht allerdings kein nachweisbarer Zusammenhang zwischen einer symptomatischen Zwangserkrankung und einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung. Während die Zwanghaftigkeit im Rahmen der zwanghaften/anankastischen Persönlichkeitsstörung vom Betroffenen als „ich-synton“, also als mit seiner Person vereinbar, empfunden wird, wird die symptomatische Zwangserkrankung vom Betroffenen als „ich-dyston„, also als ich-fremd und der Person nicht zugehörig empfunden.
Auch die Vergesellschaftung mit Ängsten ist so häufig, das früher die Zwänge zu den Angststörungen gerechnet wurden.Zu den schwerwiegendsten psycho-sozialen Folgen von Zwangserkrankungen gehören

• der enorme Zeitverlust durch die sinnlose Ausübung der Zwangshandlungen oder das Verharren im Zweifel, der mehr und mehr zum Scheitern bei der Bewältigung der alltäglichen und beruflichen Aufgaben führtdie zunehmende Isolation vom gewohnten sozialen Umfeld durchVermeidungsverhalten (Rückzug aus Angst, von jemendem kontaminiert werden zu können, sich anzustecken etc..) und fortdauernde Beschäftigung mit der Zwangssymptomatik (extreme Bewusstseinseinengung auf die Inhalte der Zwangskrankheit)
• depressive Verstimmungen durch das ständige Versagen, mit eigener Willenskraft gegen die als sinnlos erlebten Zwänge anzukommen.

Wenngleich man heute wesentlich mehr über die wirkliche Bedeutung von Zwängen für die Betroffenen und über nachweisbare, begünstigende und begleitende hirnpathologische Veränderungen weiss und obwohl weitgehende Einigkeit darüber besteht, dass es sich tatsächlich um eine auch biologisch mitbegründete psychiatrische Erkrankung handelt, sind die Ursachen dieser Erkrankung nach wie vor weitgehend im Dunkeln. Es entspricht noch immer dem aktuellen Forschungsstand, wenn Rasche-Räuchle, Winkelmann und Hohagen (Freiburg, 1995) schreiben:

„Es handelt sich um ein multikonditional bedingtes Syndrom, bei dem nach Hand (1992) sowohl unterschiedliche intraindividuelle wie interaktionelle Funktionalitäten zu berücksichtigen sind, als auch heterogene Einflußfaktoren wie belastende Lebensereignisse, Erziehungsstile (elterlich, religiös, gesamtgesellschaftlich) und prädispositionierende Variablen sowie genetische und hirnorganische Faktoren beachtet werden müssen.“

Etwas weiter ist man heute mit der Frage, wie sich Zwangserkrankungen zu den anderen psychiatrischen Erkrankungen positionieren lassen. Ging man früher davon aus, dass Zwangserkrankungen zu den Angststörungen gehörten, gibt es heute einige Hinweise, dass dies nicht so ist, sondern dass Zwänge eine eigenständige psychiatrische Erkrankung darstellen. Hierfür sprechen nach Süllwold (2001):

• „die charakteristischen Symptomprofile“ „eine höhere Komorbidität mit Depressionen““epidemiologische Daten““höhere Erkrankungsraten bei Verwandten ersten Grades sowie eine höhere Konkordanz bei monozygoten Zwillingen“
• „das Ansprechen auf eine besondere Behandlungsform sowohl pharmakologisch als auch psychologisch“

Aber auch diese Negativabgrenzung zu den Angststörungen und die bisherigen neurobiologischen Erkenntnisse lassen noch keine befriedigende und vollständige Besachreibung der Zwangskrankheit zu.Süllwold (2001) schreibt dazu:

„Trotz aller Erkenntnisfortschritte ist die Zwangserkrankung über weite Strecken noch immer geheimnisvoll. Die Symptome in ihren verschiedenen Erscheinungsformen sind für unsere diagnostische Wahrnehmung so etwas wie „eine Figur auf dem Grunde“. Diese – vielleicht scheinbare – Herausgehobenheit kann der Grund dafür sein, dass die klinische Beobachtung zu selektiv auf die Zwangsphänomene gerichtet blieb und veränderte psychische Prozesse, die darüber hinausgehen und die Symptomentwicklung erst möglich machen, zu wenig aufgeklärt und beachtet wurden.“ (S. 3)

Eine Reihe neurobiologischer und neuropsychologischer Erkenntnisse lassen die Zwangserkrankungen etwas profilierter erscheinen:Je nach Forschungsschwerpunkt und Blickwinkel kann man eine ganze Reihe biologischer Erklräungsmodelle unterscheiden, ein neuropsychologisches, einneuroanatomisches, ein neurochemisches und eine genetisches Modell.
Neuropsychologische Untersuchungen lassen typische sensorische Fehlwahrnehmungen, pathologische Zweifel und motorische Störungen erkennen, die teilweise bereits Defiziten in bestimmten Hirnarealen zugeordnet werden können.
Die Beobachtung, dass gewisse neurologischer Erkrankungen, wie etwa Enzephalitis lethargica, Gilles-de-la Tourette-Syndrom oder die Chorea Sydenham, mit Zwangssymptomen vergesellschaftet sein können, führte in Verbindung mit einigen anderen neurobiologischen Erkenntnissen zu der sogenannten„Basalganglienhypothese„, die in ihrer erweiterten Form besagt, dass die Zwangssymptome Ausdruck einer funktionellen Störung zwischen Frontalhirn, Basalganglien und limbischem System sind.
In Positronen-Emissions-Computertomographischen Studien (PET-Studien) liessen sich funktionelle Störungen im Gehirn von Zwangskranken im Bereich des orbitofrontalen Kortex, in den nuclei caudati und im Cingulum nachweisen
Hinweise durch bildgebende Verfahren auf strukturelle Veränderungen im Basalganglienbereich wurden nicht von jedem Untersucher bestätigt.In der neurochemischen Forschung spielt dieSerotoninhypothese, für bestimmte Zwänge auch die Dopaminhypothese eine grosse Rolle. Für die Auswahl des geeigneten Medikamentes (SSRI, Clomipramin) haben diese Erkenntnisse eine wichtige Bedeutung. Die Ergebnisse der PET-Studien in Verbindung mit neuropsychologischen Testergebnissen deuten bei Zwangskranken auf eine „Überfokussierung der Aufmerksamkeit hin, womit in dieser Hinsicht das Gegenteil eines Frontalhirnsyndroms vorliegt.Familiengenetische und Zwillingsstudien zeigen, dass die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei Verwandten ersten Grades und bei eineiigen Zwillingen erhöht ist.Die Therapie der Zwangserkrankungen ist in der Praxis entsprechend der Annahme einer multikausalen und multimodalen Entstehung sowie der noch rudimentären Ergebnisse der Grundlagenforschung wohl sehr uneinheitlich. Sinnvoll scheint aber auf dem Boden der bisherigen Erkenntnisse eine kombinierte medikamentöse und psychotherapeutische (kognitiv-verhaltenstherapeutischer Schwerpunkt) zu sein. Bei Vorliegen weiterer psychischer Störungen aus anderen Störungsgruppen sollte eine zusätzliche syndromorientierte Behandlung erfolgen. Wichtig ist bei der medikamentösen Behandlung eine ausreichend hohe Dosierung und eine ausreichend lange Dauer der Behandlung. Erfolge sind erst nach 12 Wochen aufwärts zu erwarten.

Für die Prognose ohne Behandlung ergibt sich insgesamt eine starke Tendenz zur Chronifizierung und Ausbreitung der Zwänge auf sämtliche Lebensbereiche. Unter Behandlung mit einer Kombination von Medikamenten und Psychotherapie, eine mehrjährige Therapiedauer vorausgesetzt, schrumpft der chronifizierende Anteil mit schlechter Prognose auf 10-15% zusammen, zwei Drittel der Patienten erreichen eine gute bis mittelmässige Lebenszufriedenheit zurück.