Psychopharmaka bei Suchterkrankungen

Clomethiazol (Distraneurin):

Wirkungen:
- Sedierend
- Hypnotisch
- Antikonvulsiv
Indikationen:
- Alkoholentzugssyndrom und Alkoholentzugsdelir, mit und ohne Krampfanfälle
- Medikamentös induziertes Delir
- Wegen der antikonvulsiven Wirkungen evt. einsetzbar bei Status epilepticus
Kontraindikationen:
- Absolut:
  - Akute Alkohol-, Schlafmittel-, Analgetika-, Psychopharmakointoxikation
- Relativ:
  - Respiratorische Insuffizienz
  - Obstruktive Lungenerkrankungen
Interaktionen:
- U.U. massive Wirkungsverstärkung anderer psychotroper Substanzen!!!
- Unter Cimetidin Wirkungsverstärkung und -verlängerung
Das sollte man möglichst nicht tun:
- Ambulante Verordnung
- Längerfristige Verordnung über das Entzugssyndrom hinaus
- Als Schlafmittel verwenden, allenfalls bei schweren, sonst nicht behandelbaren Schlafstörungen unter Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses
Das sollte man sehr vorsichtig tun:
- I.v. Applikation: Cave: Bewusstlosigkeit, Atemdepression, schwer beherrschbare Hypotonie sind jederzeit bei i.v.-Gabe möglich!!!!

Clonidin (Catapresan CH/D):

Die Substanz ist zur Monotherapie bei Delir nicht geeignet, weil sie keine antikonvulsiven oder antideliranten Eigenschaften besitzt! Initial kann RR-Steigerung eintreten

Methadonsubstitution:

folgende Voraussetzungen:
- unbefristete Substitution: Opiatabhängigkeit
  - bei malignen Tumoren
  - HIV-Infektion
  - Chronischer Hepatitis (B und C)
- zunächst auf 12 Monate befristete Substitution: Opiatabhängigkeit
  - bei rezidivierenden Abszesserkrankungen
  - wiederholten Bronchopneumonien
  - behandlungsbedürftiger Tuberkulose
  - vergleichbar schweren behandlungsbedürftigen Suchtfolge- oder -begleiterkrankungen (auch psychiatrische Erkrankungen!)
  - in der Schwangerschaft und bis zu 6 Monate nach der Geburt
- bis zu 6 Monate befristete Substitution
  - Herstellung einer stationären Behandlungsfähigkeit bei Opiatabhängigkeit
  - Überbrückung bei zugesagtem Therapieplatz
- Weitere (zunächst auf 12 Monate befristet):
  - Wenn eine drogenfreie Therapie aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden kann
  - Wenn Aussichten bestehen, durch die Substitution eine Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustandes und anschliessend mit schrittweiser Dosisreduktion eine Drogenfreiheit zu erreichen
Gesetzliche Grundlagen der Methadon-Substitutionsbehandlung nach der BtMVV:
- Kassenrechtliche Grundlage: NUB-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
- Sowohl Levomethadon, als auch Methadon sind per §2a BtMVV zur Substitutionsbehandlung zugelassen
Dosierung
- Für jeden Patienten individuell zu bestimmen, z.B. Methadon: 5-100mg
- Ausreichend hohe Erhaltungsdosis verordnen, um Beikonsum zu verhindern (nicht <60mg Methadon)
- Beginnen mit 30mg Methadon in zwei Tagesdosen, unabhängig von der vorher eingenommenen Heroindosis!!!
- Langsame Aufdosierung alle 1-2 Tage um 5-10mg!
- Pro Patient dürfen höchstens 3000mg Methadon pro 30 Tagen verschrieben werden
- Einstellung i.d. Regel stationär
- Immer erst niederschwellige Substitution mit täglicher Abgabe
Wirkungen:
- Analgesie
- Hemmung der Darmmotilität
- Atemdepression
- Weniger euphorisierend als andere Opiate
- Ggl. Dysphorie
NW
- Obstipation
- Hyperhidrosis
- Libidominderung/Menstruationsstörungen
- Sedierung
- Übelkeit bis zum Erbrechen
- Mundtrockenheit
- Miosis
- Spasmen der glatten Muskulatur (Bronchospasmen, Blasenentleerungsstörungen)
KI
- Überempfindlichkeit gegen Methadon
- Bewusstseinsstörungen, insbesondere mit Atemdepression
- Polytoxikomanie
- Alter unter 18 Jahre, Heroinabhängigkeit unter 2 Jahre
Behandlung mit MAO-Hemmern
- Behandlung mit Narkotikaantagonisten oder Opiatagonisten/-antagonisten
Interaktionen
- Erhöhung der Plasmakonzentration z.B: durch Fluxoxamin
- Erniedrigte Plasmaspiegel unter Phenytoin oder Antacida

Naltrexon:

Vor einer Entwöhnungs-Behandlung mit Naltrexon (Nemexin CH/D) sollte ein opiatfreies Intervall von 7-10 Tagen gesichert sein (Drogenscreening). Eine noch nicht erfolgte Opiatentgiftung wäre eine Kontraindikation für den Behandlungsbeginn!!! Folgende Gefährdungen: „Es besteht Lebensgefahr bei der Selbstverabreichung hoher Dosen von Opiaten unter Naltrexon-Gabe, da die opiatantagonistische Wirkung von Naltrexon durchbrochen werden kann: Gefahr einer lebensgefährlichen, opiatinduzierten Atemdepression mit Kreislaufstillstand. Es besteht Lebensgefahr bei der Selbstverabreichung auch relativ niedriger Dosen von Opiaten nach Absetzen von Naltrexon, da aufgrund einer Supersensitivität von Opiatrezeptoren Opiatwirkungen stärker ausgeprägt sein können“

Acamprosat (Campral CH/D)

Wirkungsmechanismus
- Indirekter antagonistischer Effekt auf postsynaptische Prozesse im glutamatergen System
Indikation
- Dient im Rahmen eines komplexeren Gesamtkonzaptes zur Unterstützung derAufrechterhaltung der Abstinenz bei Alkoholkranken
Behandlungsdauer: 1 Jahr
Nebenwirkungen
- V.a. gastrointestinale NW wie Übelkeit, Bauchschmerzen und Erbrechen
- Auch Hautausschläge und Juckreiz
KI
- Bekannte Überempfindlichkeit gegen die Substanz
- Nieren insuffizienz und schwere Leberinsuffizienz, Schwangerschaft und Stillzeit (wegen Übertritts in die Muttermilch)

Disulfiram (Antabus CH/D)

Wirkungsmechanismus
- Hemmt irreversible das Enzym „Aldehyd-Dehydrogenase“, wodurch es im Falle eines (unerlaubten) Alkoholkonsums zu einer kurzfristigen Vergiftung mit dem Alkoholabbauprodukt „Acetaldehyd“ kommt. Man spricht auch von der Disulfiram-Alkohol-Reaktion (DAR).
- Wirkdauer einer DAR: 60-180 Minuten
- Es handelt sich um eine sogenannte „Aversivbehandlung“, da die zu erwartenden Vergiftungssymptome den Trinker davon abhalten, einen Rückfall zu produzieren
- Merke:
- Die DAR führt zu u.U. lebensbedrohlichen Symptomen, weshalb der Einsatz von Antabus sehr genau geprüft werden sollte.
„Milde“ Symptome bei Alkoholgenuss unter Antabus:
- Übelkeit, Erbrachen, Kopfschmerzen, Flush, Durst, Luftnot, Angst, Herzrasen, Brustschmerzen, Schwindel
„Schwerwiegende“ Symptome:
- Atemdepression
- Blutdruckabfall
- Herzrhythmusstörungen
- Krampfanfälle
- Exitus
Nebenwirkungen:
- Müdigkeit, allergische Reaktionen, Sehstörungen, sexuelle Funktionsstörungen. Selten: Leberschäden
Kontraindikationen:
- Schwere Leberschäden
- Ulzera
- Kardiale Vorerkrankungen
- Epilepsien
- Psychotische Störungen
- Gleichzeitige Therapie mit
  - Metronidazol
  - Einigen Antibiotika
  - MAO-Hemmern
  - Isoniazid
Interaktionen mit anderen Pharmaka sind bekannt und müssen beachtet werden

Medikamentöse Differentialtherapie des Alkoholismus und der Alkohol-Folgekrankheiten:

	Clomethiazol	Neuroleptika	Benzodiazepine	Andere
Pathologischer Rausch	—	Haldol	Kontraindiziert!!

Alkoholentzugs-syndrom und Delirium tremens	1. Wahl	Als Ko-Medikation bei halluzinatorischen Zustandbildern (Tiapridex)	Gleichwertige Alternative zu Clomethiazol! Z.B. Chlordiazepoxid	Ggf. zusätzlich Vitamin B₁ Clonidin als Zusatzmedikation bei Tachykardie oder Hypertonie. Ggf. Stressulcusprophylaxe mit Ranitidin

Alkoholhalluzinose	—	Haldol bis zur Remission	—	—

Eifersuchtswahn	—	Haldol

Wernicke-Korsakow-Syndrom	—	—	—	Hochdosiert Thiamin 100mg tgl. i.m. oder langsam i.v.

Hepathische Enzephalopathie				Flumazenil (Anexate)

Die Entgiftung erfolgt stationär. Die Entwöhnungsbehandlung findet in anderen Ländern überwiegendambulant statt!! Bei stationärer Entwöhnung scheinen 4-wöchige Aufenthalte ausreichend zu sein, während 3 Monate die Regel ist! Gruppen- und Einzelbehandlungen unterscheiden sich nicht grundsätzlich in ihrer Effizienz. AA mit strukturiertem 12-Stufen-Programm ist für viele Alkoholiker offenbar hilfreich. Eine psychopharmakologische Behandlung mit Antidepressiva bei primärer Depression oder Angststörungen senkt die Rückfallhäufigkeit signifikant!

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